Nouvel adhérent
Renouvellement
Situation administrative
Cotisation
Actifs (IM X 0,26)
0.00
€
Indice majoré (IM) figurant sur bulletin de paye :
Retraités – SNTMA – FGR
54.00 €
Retraités – SNTMA – FGR – UFR – FO
64.00 €
NOM :
Prénoms :
Corps :
Grade :
Spécialité d'appartenance :
Echelon :
Adresse professionnelle(1)
Tél prof :
Mail prof :
Adresse privée(1)
Tél ou Portable :
Mail :
Date de naissance :
Date d'expiration de votre carte de crédit :
(format MM/AA)
La date d'expiration doit être postérieur au le dernier prévelement.
Email de confirmation pour le paiement :
Je déclare adhérer au SNTMA-FO pour l'année 2012
Paiement en
1
2
3
4 fois
(1)adresse reception bulletin.
